Utredningen om dödsolyckan i Värö klar

För snart ett år sedan, 16 november 2022, omkom en lokförare anställd vid Hector Rail när växlingssättet som han framförde körde in i sidan på en timmerbil på en obevakad plankorsning på Värö bruk strax norr om Varberg.

Lokföraren färdades på fotsteget på växlingssättets främsta vagn i rörelseriktningen och framförde tåget med radiostyrning.l

”Den direkta orsaken till olyckan var att lastbilschauffören körde över spåret efter han var övertygad om att inget växlingssätt närmade sig”, säger Mikael Hillbo, utredningsledare på Statens Haverikommission (SHK).

Chauffören bländad

”En bidragande orsak var den lågt stående solen som bländat chauffören och gjorde det svårt att urskilja växlingssättet.”

”En andra bidragande orsak var att lokföraren framförde växlingssättet i för hög hastighet vilket begränsade lastbilsförarens möjlighet att uppfatta situationen korrekt. Det begränsade också lokförarens handlingsutrymme före kollisionen.”

Timmerlastbilen körde över spåret när ett växlingssätt med godsvagnar skulle passera. Växlingssättet bestod av sju olastade fyraxliga timmervagnar och ett T43-lok. Vid sammanstötningen träffade växlingssättet i sidan av lastbilen som trycktes åt sidan och välte. Lokföraren, som färdades i fronten av den första godsvagnen, avled till följd av sina skador.

Lastbilens hastighet var 12–13 km/h före plankorsningen och sänktes till 10 km/h strax före plankorsningen. Växlingssättets hastighet var drygt 30 km/h i kurvan mot plankorsningen och sänktes under de sista 50 meterna till 20 km/h.

Växlingssättet kördes för fort

Största tillåtna hastighet för växlingssätten är 20 km/h genom kurvan men över plankorsningen 10 km/h.

”Lokföraren körde tåget med radiostyrning och hade inte tillgång till någon hastighetsmätare”, säger Mikael Hillbo.

”Andra referenser och yrkeserfarenhet borde dock givit en ledning till hur fort det går.”

Eftersom växlingssättet framfördes med högre hastighet än tillåtet hade lastbilschauffören svårt att hinna uppfatta att det nalkades plankorsningen.

”Solen stod lågt, 13 grader över horisonten, och i den riktning som växlingssättet kom ifrån. Spåret mot plankorsningen ligger i en relativt snäv kurva vilket gör gjorde det svårt att upptäcka den annalkande växlingsrörelsen.”

Södra hade genomfört riskanalyser för trafiken inom området identifierat en risk vid den aktuella plankorsningen som trafikerades av 50–60 lastbilar per dygn. Men åtgärderna som skulle reducerande riskerna genomfördes inte.

Flera tillbud vid korsningen

Det hade inträffat en olycka och fem tillbud vid plankorsningen. Rapporteringen och uppföljningen av tillbuden hade dock inte följt Södras säkerhetsstyrningssystem för järnväg. Händelserna hanterades inom den del av Södra som köper in transporter av timmer medan ansvaret för järnvägsinfrastrukturen låg inom den del av Södra som producerar pappersmassa. 

Sedan dödsolyckan för snart ett år sedan har Södra monterat en tillfällig vägskyddsanläggning med bommar i den aktuella plankorsningen. Korsningen bevakas dessutom med vägvakt.

Södra har även vidtagit andra åtgärder för att förbättra säkerheten, som riskanalyser för samtliga interna plankorsningar med representanter från berörda tågoperatörer, åkerier och lastningsentreprenörer.

Ingen åkning på fotsteg över vägkorsningar

Hector Rail har förbjudit åkning på fotsteg över alla plankorsningar som saknar bommar.

”Lokföraren ska stanna växlingssättet, gå till fots över plankorsningen, köra över växlingssättet och sedan kliva på igen”, säger Mikael Hillbo.

”Det minskar sannolikt risken för allvarliga olyckor och om en olycka ändå skulle inträffa befinner sig föraren på ett säkrare ställe än på fotsteget på första vagnen.”

Branschorganisationen Tågföretagen har föreslagit Trafikverket, som ansvarar för trafikbestämmelserna för järnväg TTJ, att reglerna för passage av obevakade plankorsningar ska ses för att reducera risken för personskador på lokförare eller signalgivare vid växling.

Tre dödsolyckor på tre år

De senaste åren har flera dödsolyckor inträffat när signalgivare eller lokförare befunnit sig på fotsteg i växlingssättens första vagn i rörelseriktningen, bland annat i Bastuträsk 2018, Piteå 2019 och i Sundsvall 2020.

Arbetsmiljöverket har de senaste åren specialutbildat arbetsmiljöinspektörer som kontrollerar verksamheten på terminaler och bangårdar där det förekommer växling.

Polisen utreder olyckan i Värö. Lastbilschauffören är misstänkt för vållande till annans död och ringa narkotikabrott. Han hade en mycket liten mängd THC, den psykoaktiva komponenten i cannabis, i blodet vid olyckstillfället.