Träflis nära orsaka tågkollision

Slutrapporten från Statens haverikommission blev nyligen offentlig. Den beskriver händelseförloppet enligt följande.

Tidigt på morgonen 1 februari 2021 körde persontåg 8121 från Mora mot Borlänge med sex passagerare ombord. Det var -16 grader.

Föraren gjorde en retardationskontroll, inbromsningen och bromsverkan var helt normala utan märkbar spårhalka.

När tåget närmade sig plankorsningen Flytenvägen i Garsås observerade föraren att vägskyddssignalen fortsatt visade ”stopp”. Normalt växlar vägskyddsignalen till vitt sken, ”passera”, när tåget närmar sig och bommarna börjat gå ner.

Spåret mycket halt

Föraren bromsade men upplevde att spåret var mycket halt och kunde bara sänka hastigheten från 125 till 80–90 km/h. I mörkret kunde föraren se att inga vägfordon med tända strålkastare närmade sig korsningen. Han valde att inte nödbromsa tåget och riskera skador på hjulen. Föraren såg att bommarna var uppe och att inga röda lampor blinkade mot vägtrafiken.

De två följande vägskyddsanläggningarna fungerade normalt och spärrade vägtrafiken. När tåget närmade sig mellanblocksignalen mittemellan Mora och Rättvik noterade föraren att den visade ”stopp”.

Strax därefter kontaktade fjärrtågklareraren föraren och informerade om att tåget inte indikerat i signalanläggningen och att det hade kunnat frontalkollidera med godståg 9672.

Föraren stannade tåget vid mellanblocksignalen. Eftersom tåget kunde bli stående en längre tid beslutade föraren i samråd med fjärrtågklareraren att evakuera tågets resenärer med taxi från en närliggande plankorsning.

Signalen slog om strax framför godståget

Godståg 9672 som utgjordes av Rd-lok och 18 vagnar skulle köras från Borlänge till Mora.  När tåget var endast 30 meter från infartsignalen till Rättvik bytte den signalbild från ”kör” till ”stopp”. Tåget passerade signalen och tågskyddssystemet ATC utlöste nödbroms. Föraren ringde till fjärrtågklareraren som informerade om att han ställt signalerna till ”stopp” eftersom godståget hade fått ”kör” i signalerna ut från Rättvik mot ankommande persontåg.

Tåg 8121 upphörde att indikera i signalanläggningen vid två tillfällen, i 33 respektive 21 sekunder.

När 8121 inte indikerades uppfattade signalställverket sträckan mellan Garsås och Rättvik som fri och möjliggjorde för godståg 9672 att fortsätta från Rättvik mot Garsås.

När indikeringen av tåg 8121 kortvarigt återkom reagerade ställverket genom att ställa signalerna i Rättvik till ”stopp”.

Några sekunder senare försvann indikeringen av tåg 8121 igen. Signalställverket ställde åter ”kör” för godståg 9672 i Rättvik.

Tågklareraren uppfattade risken för kollision

Fjärrtågklararen observerade förloppet och insåg risken för kollision mellan tågen 8121 och 9672 och spärrade linjen mellan Rättvik och Garsås så att signalerna i Rättvik gick till ”stopp”. Därefter ringde han upp tågledaren och informerade om tillbudet, trafikstoppet och att inte köra fler tåg inom signalställverkets område från Borlänge till Mora innan felsökning hade utförts.

Tågen hade stannat tio kilometer från varandra.

Infranord var Trafikverkets entreprenör för underhåll och felavhjälpning av signalanläggningen på sträckan. De två signalteknikerna som larmades ut fann en beläggning på rälerna drygt en kilometer söder om Garsås. De beskrev beläggningen som att det var ”fryst, olja, med något vitt” och ”det såg ut som en isbeläggning”.

De försökte värma upp beläggningen med gasolbrännare men den smälte inte. Beläggningen kunde dock skrapas loss.

Enligt signalteknikerna ökade beläggningen gradvis mot plankorsningen Flytenvägen och var lika kraftig på båda rälerna.

Beläggningen elektriskt isolerande

Beläggningen hade en isolerande verkan som gjorde det svårt att mäta spårledningsspänningarna med testkablarna mot rälens ovansida. Först efter att ha skrapat av beläggningen fick mätutrustningen elektrisk kontakt mot rälerna.

En signalingenjör från Trafikverket som inspekterade sträckan antog att beläggningen bestod av applicerad och fryst halkbekämpningsmedel av typen Electra Gel 2003. Signalingenjören observerade även bitar av träflis utmed spåret.

Trafikverket säkrade tre prov från beläggningen på rälerna på den påverkade sträckan, två tagna av Infranord och ett av Trafikverkets signalingenjör, men någon regelrätt faktainsamling från sträckan genomfördes inte eftersom någon olycksplatsansvarig (OPA) inte kallats ut.

Beläggningen skrapades därefter bort från rälerna med hjälp av en träsliper som monterats på en rälsgående traktor.

Järnvägen mellan Borlänge och Mora kontrolleras av ett så kallat utbrett datorställverk av modell 85. En centralt placerad ställverksdator i Borlänge kommunicerar med ett lokalt utdelssystem för styrning av signaler, växlar och andra funktioner på driftplatserna.

Manövreras från trafikcentralen i Gävle

Signalställverket i Borlänge övervakas och manövreras normalt av fjärrtågklarerare på Trafikverkets trafikcentral i Gävle via ett datoriserat manöversystem.

Kontrollen av trafiksäkerheten sker i signalställverket. Signalställverket kan helt eller delvis ställa tågvägar med automatik enligt vissa villkor under förutsättning att spår och sträckor är fria. Ett tågmöte kan ske genom att signalställverket ställer tågvägar in till en driftplats. Är sträckorna från driftplatsen efter mötet fria ställer automatiken även tågvägar till följande driftplatser. Fjärrtågklareraren väljer om automatiken ska vara inkopplad eller inte.

Statens haverikommission har intervjuat en förare och trafiksäkerhetshandläggare på SJ AB som beskrivit att spårområdet och banvallen hade ovanligt mycket synlig flis under vintern 2021. Föraren beskrev också att plötslig spårhalka kunde uppstå på sträckan Garsås–Rättvik även om fästet var bra på andra avsnitt av banan.

Mest trä i beläggningen

Prov av beläggning på rälerna skickades för analys för att bestämma innehållet i beläggningen. De tre laboratorierna fann att beläggningen till helt övervägande del bestod av organiskt material. Slutsatsen blev att provets huvudbeståndsdel är trä i finfördelad form. Återstoden bestod till största delen av järn vilket troligen härstammade från rälerna. Inga betydande rester från Electra Gel återfanns.

Institutionen för träfiber och polymerteknik vid KTH i Stockholm, som genomförde omfattande analyser av proverna, fann att provet innehöll estrar som förekommer i bark, fetter och oljor.

Haverikommissionen bedömer därför att beläggningen i huvudsak bestod av ved från flis och grot men sannolikt i kombination med en okänd faktor för ökad vidhäftning mot rälerna. Av allt att döma har det vedbaserade materialet krossats av passerande hjul och fäst på rälerna och genom detta bildat en slitstark och isolerande film som påverkade signalsystemets funktion.

Haverikommissionen har inte kunnat fastställa hur beläggningen bildades och fick fäste på rälerna. Den sannolika orsaken är att flis och grot tappats från godsvagnar på grund av otillräcklig lastsäkring.

Vintern 2020-2021 hade lokförare observerat mycket träflis i spåret.

”Osannolikt med Electra Gel i beläggningen”

”Beläggningen kan ha ackumulerats över tid eller i huvudsak bildats efter det senast passerande godståget med följden att ett slitstarkt och elektriskt isolerande skikt uppstod på rälerna”, säger Mikael Hillbo, utredningsledare på Statens haverikommission.

”Det är osannolikt att några betydande rester av halkbekämpningsmedlet Electro Gel skulle finnas kvar på rälerna tre månader efter senaste appliceringen 4 november.”

Haverikommissionen rekommenderar Transportstyrelsen att i sin tillsyn följa hur järnvägsföretag med säkerhetsintyg för godstrafik säkerställer lastsäkring av flis och grot så att fara inte uppstår för trafiksäkerheten till följd av påverkan av vind och tappad last i spårområdet.”

Trafikverket rekommenderas att se över regler och stöd för att säkerställa faktainsamling vid tillbud till olyckor med betydelse för trafiksäkerheten.

Haverikommission vill ha besked senast 12 september om vilka åtgärder som Transportstyrelsen och Trafikverket vidtagit.